城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。榆林市民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷呢？所需材料和報銷流程比例是如何規(guī)定的？本文為你介紹關(guān)于榆林城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷及報銷比例政策說明相關(guān)知識。

為貫徹落實(shí)《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提升服務(wù)效能的實(shí)施意見》（陜政辦發(fā)〔2016〕79號）和《陜西省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步整合完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的通知》（陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕7號）精神，加快推進(jìn)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險兩項(xiàng)制度整合工作，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，促進(jìn)社會公正義，增進(jìn)人民福祉，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)

堅(jiān)持以，貫徹落實(shí)黨的十九大精神，踐行以人民為中心的發(fā)展，按照“保基本、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，把握新形勢、厘清新思路、推動新改革、樹立新形象，全面建立我市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，推動醫(yī)療保障更加公、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)我市醫(yī)療保障體系持續(xù)健康發(fā)展。

二、基本原則

堅(jiān)持統(tǒng)籌安排、保障公、因地制宜、穩(wěn)步推進(jìn)的原則；堅(jiān)持以收定支、保障適度、略有結(jié)余、基金安全的原則；堅(jiān)持覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”的原則；堅(jiān)持分級管理、市縣風(fēng)險共擔(dān)的原則；堅(jiān)持個人自愿、公開公、最大受益的原則；堅(jiān)持以住院統(tǒng)籌為主，兼顧門診統(tǒng)籌、特殊慢性病、大病保險等協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。

三、主要內(nèi)容

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，主要是實(shí)現(xiàn)制度管理“四統(tǒng)一”和制度運(yùn)行“六統(tǒng)一”。

（一）全面強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度管理“四統(tǒng)一”

1.統(tǒng)一市級統(tǒng)籌

進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行效率和抗風(fēng)險能力，按照分級管理、責(zé)任分擔(dān)、統(tǒng)籌統(tǒng)支、預(yù)算考核的原則制定市級統(tǒng)籌方案，增強(qiáng)各類人群待遇公性協(xié)調(diào)性。探索建立市域內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)垂直管理體制。建立健全市、縣、鄉(xiāng)（街道）、村（社區(qū)）四級醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。建立全市上下一盤棋的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障管理新模式。

2.統(tǒng)一基金管理

將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和原新農(nóng)合基金合并，統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，由市級統(tǒng)收統(tǒng)支。嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)決算管理制度、財務(wù)制度和會計(jì)制度。建立完善市級財政專戶（賬）、收入戶（賬）、支出戶（賬），實(shí)行獨(dú)立核算、封閉運(yùn)行、“收支兩條線”管理。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。

3.統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)

按照“先歸攏、再規(guī)范”的原則，將原市、縣級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行職能整合，根據(jù)人員結(jié)構(gòu)重新調(diào)整分工，形成“一經(jīng)辦、一系統(tǒng)、一模式”科學(xué)合理、有效便捷的統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新型經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)。

4.統(tǒng)一運(yùn)行方案

將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度統(tǒng)一，建立基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障運(yùn)行體系，逐步將我市建立的原大病保障、補(bǔ)充醫(yī)療保障等歸并到三重保障運(yùn)行體系中。

（二）堅(jiān)持城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度運(yùn)行“六統(tǒng)一”

1.統(tǒng)一信息化管理

整合現(xiàn)有居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，在此基礎(chǔ)上建成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療救助、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)信息交換和數(shù)據(jù)共享目標(biāo)。同時，建立醫(yī)保智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)，構(gòu)建病人診療動態(tài)實(shí)時監(jiān)督、費(fèi)用補(bǔ)助信息臺自動運(yùn)算、運(yùn)行數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)即時傳輸、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)兩級監(jiān)管的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運(yùn)行新機(jī)制。

2.統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個人繳費(fèi)與政府財政補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式。按照中、省指導(dǎo)意見，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、建檔立卡貧困人口等個人繳費(fèi)部分，由財政給予補(bǔ)貼。市、縣兩級財政為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提供經(jīng)費(fèi)保障，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，納入各級財政預(yù)算安排。對于中斷參保者，要按照中斷期全額補(bǔ)繳，不得享受中斷期待遇。新生兒當(dāng)年不繳費(fèi)享受待遇，次年必須按要求全額繳費(fèi)，參加醫(yī)保。

3.統(tǒng)一保障待遇

遵循保障適度、收支衡、待遇均衡的原則，設(shè)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高支付限額等政策，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民保障待遇。對貧困人口待遇保障實(shí)行傾斜政策，提高貧困人口待遇水，助力脫貧攻堅(jiān)。進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)，繼續(xù)實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保障等“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”的即時補(bǔ)助政策，方便群眾就醫(yī)報銷。

4.統(tǒng)一醫(yī)保目錄

按照中、省基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄等。

5.統(tǒng)一定點(diǎn)管理

市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法和協(xié)議書范本，要強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管。縣市區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管。

6.統(tǒng)一基金監(jiān)管

市、縣兩級醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)管使用醫(yī)保基金的醫(yī)藥服務(wù)行為和服務(wù)費(fèi)用，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。要建立飛行檢查機(jī)制，建立健全智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)。采取日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督、現(xiàn)場監(jiān)督檢查和非現(xiàn)場監(jiān)督檢查、內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督相結(jié)合等方式對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)師藥師、參保人員和醫(yī)療救助對象等遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)的情況實(shí)施監(jiān)管，也可以聘請符合條件的第三方機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金的醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行調(diào)查，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立和執(zhí)行內(nèi)部控制制度、支付醫(yī)療保障待遇、履行服務(wù)協(xié)議等管理使用醫(yī)保基金情況進(jìn)行審計(jì)或協(xié)助調(diào)查。

市、縣兩級醫(yī)療保障部門會同公安、財政、衛(wèi)生健康、審計(jì)、市場監(jiān)管等部門形成監(jiān)管合力，各有關(guān)部門按照各自職責(zé)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的收支、管理和運(yùn)營情況實(shí)施監(jiān)督。

四、保障措施

（一）工作職責(zé)

各縣市區(qū)人民政府、市醫(yī)保局、市人社局、市衛(wèi)健委、市民政局、市財政局、市審計(jì)局、市扶貧辦、市智慧局、市稅務(wù)局、榆林銀保監(jiān)分局根據(jù)《榆林市人民政府辦公室關(guān)于成立市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作專班的通知》（榆政辦函〔2019〕160號）中明確的職責(zé)和要求開展工作。

（二）加強(qiáng)督導(dǎo)檢查

市政府屆時對各縣市區(qū)和各有關(guān)部門承擔(dān)任務(wù)的落實(shí)情況進(jìn)行專項(xiàng)督查，并將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作納入年度目標(biāo)考核范圍。

（三）注重宣傳引導(dǎo)

各縣市區(qū)、各有關(guān)部門要加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的宣傳和輿論引導(dǎo)，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，并及時研究解決整合工作中出現(xiàn)的問題。同時，要充分運(yùn)用廣播電視、報紙、微信、門戶網(wǎng)站、短信等群眾喜聞樂見的載體和形式，廣泛宣傳整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重要意義，通俗易懂地解讀制度整合后的具體政策和經(jīng)辦服務(wù)流程，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，提高廣大群眾的政策知曉率和滿意度，營造人人參與、人人支持的良好社會氛圍。