滿洲里市政府辦公廳關于調整滿洲里市職工基本醫療保險政策及待遇標準的意見

為不斷完善我市職工基本醫療保險政策體系，提高參保人員醫療保險待遇，結合自治區社會保險基金審計檢查指導性意見及我市縣級公立醫院改革試點工作的相關要求，綜合考慮我市職工基本醫療保險基金實際情況，對我市職工基本醫療保險部分政策及待遇標準進行調整，調整事項如下：

一、將職工醫療保險支付限額由35萬元提高至40萬元。具體支付方法為：職工基本醫療保險支付8萬元，大額補充醫療保險支付4萬元后，進入商業大額補充醫療保險支付18萬元，大額補充醫療保險再行支付10萬元，形成職工醫療保險+大額補充醫療保險+商業大額補充醫療保險+大額補充醫療保險，年度最高實額支付40萬元的支付體系。

二、參保人員患病住、轉院就醫符合國家基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務設施范圍的當年醫療費用，起付標準以上分段計算累加支付，報銷比例為：0元?1萬元（含1萬元）部分，在職和退休人員統籌基金分別支付82%和87%；1萬元?2萬元（含2萬元），在職和退休人員統籌基金分別支付87%和92%；2萬元?4萬元（含4萬元），在職和退休人員統籌基金分別支付92%和97%；4萬元以上，在職和退休人員統籌基金支付97%。實額支付8萬元封頂。

三、大額補充醫療保險報銷比例由80%調整至90%。

四、尿毒癥透析患者門診報銷比例由80%提高到90%。

五、冠心病支架和冠脈搭橋納入慢性病管理范疇，年度支付限額為3000元，按60%的比例報銷。

六、參保職工轉診轉院限我市外轉定點醫院診治,如特殊情況需轉其他公立醫院診治的或需兩家以上公立醫院診治的，經市醫療工傷生育保險局審批后方可就醫；轉診轉院門診醫療費用，普通疾病按60%報銷；重大疾病（白血病、器官移植、各種癌癥放化療）醫療費用按80%報銷；健康體檢費用不予報銷。

七、根據《內蒙古自治區發展和改革委員會關于延續執行內蒙古自治區部分新增醫療服務項目價格的復函》（內發改費函〔2014〕243號），職工基本醫療保險本地住院床位費標準由20元/天調整為30元/天，轉診轉院床位費標準由30元/天調整為40元/天。

八、調整住院起付線標準：本地住院：二級醫院首次住院起付標準由500元調整為800元；一級醫院首次住院起付標準由400元調整為700元。外轉住院：內蒙古地區住院起付標準由700元調整為1200元，黑龍江、北京地區由900元調整為2000元。

九、深化付費方式改革，完善結算辦法。將付費總額控制與單病種付費等結算辦法結合起來。

十、職工基本醫療保險中斷繳費后的續費辦法調整為：職工基本醫療保險斷檔二年以內必須補繳，斷檔期間內發生的醫療費用不予報銷，繳費年限連續計算。如補繳按斷檔當年的繳費基數繳納基本醫療保險費并劃撥個人賬戶。斷檔二年以上的，視同重新參保，產生待遇審核期。

十一、職工基本醫療保險轉移辦法調整為: 靈活就業人員參加職工基本醫療保險轉為居民醫療保險，應辦理基本醫療保險停保手續，清算個人賬戶后方可參加居民醫療保險，除個人賬戶外，之前繳納的職工基本醫療保險費用不予返還。自參加居民醫療保險之日起，產生待遇審核期封鎖，待遇審核期過后享受居民醫療保險待遇，轉移的間隔期必須為1年以上。

十二、以上政策調整自文件下發之日起執行。