范本一

　　XXXXXXXXX(單位或部門名稱):

　　茲委托XXX(身份證號碼:XXXXXXXXXXXXXXXXX)負責辦理XXXXXXXXXX工作(事宜),請予以辦理，(或請將XXXXXXXX(具體事務)如何處理)，,由此產(chǎn)生的一切責任和后果由我(本人或單位)承擔,與貴(單位或部門)無關(guān).

　　特此申明!

　　授權(quán)有限期:XXXX年XX月XX日-XXXX年XX月XX日

　　委托人：XXX(身份證號：XXXXXXXXXXX)(親筆簽字)

　　被委托人：XXX(身份證號：XXXXXXXXXXXX)(親筆簽字)

　　單位名稱: 公章

　　XXXX年XX月XX日

范本二

　　委托人姓名(新生兒母親)：

　　有效身份證件類別： 聯(lián)系電話：

　　有效身份證件號碼：

　　受委托人姓名： 性別：

　　有效身份證件類別： 聯(lián)系電話：

　　有效身份證件號碼：

　　委托人于 年 月 日在 (新生兒出生地點)分娩，特授權(quán)委托 (受委托人姓名)辦理 (新生兒姓名)的《出生醫(yī)學證明》。 凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認。

　　委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。

　　委托人簽字： 受委托人簽字： 年 月 日 年 月 日

　　范本三

　　委托人： 性別： 出生年月： 年 月 日

　　有效身份證件類別：

　　有效身份證件號碼：

　　聯(lián)系電話：

　　受托人： 性別： 出生年月： 年 月 日

　　有效身份證件類別：

　　有效身份證件號碼：

　　聯(lián)系電話：

　　與委托人關(guān)系：

　　委托人因不能親自來 XXXXX醫(yī)院 醫(yī)院辦理《出生醫(yī)學證明》領(lǐng)取事宜，特委托受托人 代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為 的《出生醫(yī)學證明》。

　　凡由受托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認。

　　委托期限自委托人簽署授權(quán)委托書之日起至受托人領(lǐng)取《出生醫(yī)學證明》之日止。

　　委托人簽名： 受托人簽名：

　　年 月 日 年 月 日