大連醫保報銷流程,職工醫保報銷比例

更新：2023-09-17 18:34:57 高考升學網

醫保報銷流程,職工醫保報銷比例最新消息　

　大連市已正式出臺《大連市職工基本醫療保險門診醫療費用統籌辦法》，從1月1日起，我市職工基本醫療保險將實行門診醫療費用統籌，此項新政意味著我市308萬職工醫保參保人將在享受住院報銷待遇的基礎上，再享受看門診報銷的待遇。據悉，建立職工基本醫療保險門診統籌制度，是市政府今年為民辦15件實事之一。

　　享受門診報銷，參保人無需另繳費

　　據市人社局醫保處介紹，職工醫保門診統籌所需資金從職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶資金中籌集，參保人員不需另行繳費。

　　記者了解到，從參保人個人賬戶劃撥到門診統籌基金中的比例為0.5%。以月工資3000元的參保人為例，其醫保個人賬戶每月只比以前少打入15元錢。

　　據悉，個人賬戶資金劃撥門診統籌基金后，參保人員每月個人賬戶劃撥比例分別調整為：職工不滿45周歲的，按照本人繳費工資的2.3%劃入;職工45周歲及以上的，按照本人繳費工資的2.8%劃入;退休人員按照本人退休金的6%劃入。靈活就業人員由于沒有個人賬戶，所以不劃撥資金，但也不需另行繳納費用。

　　看門診報銷45%，每季度最高報180元

　　根據政策規定，職工醫保參保人員在全市278家定點社區衛生服務機構和一級定點醫療機構就診，所發生的符合醫療保險支付范圍內的普通門診醫療費，門診統籌基金報銷45%;在統籌地區外，異地安置人員在安置地所選定點醫療機構就診的，門診統籌基金報銷30%。

　　門診統籌基金報銷普通門診醫療費，按季度設定最高支付限額，每季度最高報銷180元。限額不滾存、不累計。

　　門診報銷要到醫保定點醫院，費用直接結算

　　記者了解到，門診統籌實行定點管理，普通門診定點醫療機構為278家取得醫療保險定點資格的一級醫療機構和社區衛生服務機構。門診手術定點醫療機構為103家取得醫療保險定點資格，并具備門診手術條件的醫療機構。參保人員年度內多次就診時，無須固定在一家定點醫院，只要去就診的醫院是醫保定點醫院即可。

　　參保人員在門診統籌定點醫院就診時，醫療費實行直接結算，應由個人負擔的醫療費，由參保人使用社會保障卡(醫保卡)或現金支付，應由門診統籌基金支付部分，由醫療保險經辦機構與定點單位直接結算。

　　什么是職工基本醫療保險門診醫療費用統籌?

　　是指參加職工基本醫療保險的人員，在門診統籌定點醫療機構門診發生的、符合醫療保險支付范圍的普通門診、門診規定病種和門診手術病種醫療費用，由門診統籌基金予以一定比例報銷的一種醫療保險待遇。簡單地說，就是將上述門診費用納入報銷，由統籌基金和個人來共同負擔。

　　哪三類人員享受門診報銷?

　　1、大連市行政區域內的所有企業、機關事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶及其在職職工和退休人員;

　　2、具有大連市城鎮戶籍，在勞動年齡范圍內無雇工的個體工商戶及自由職業者;

　　3、具有大連市城鎮戶籍，以靈活就業人員身份領取基本養老保險金，且按規定已繳納職工基本醫療保險費的退休人員。

　　門診報銷的范圍是啥

　　1、普通門診醫療費。

　　定點醫療機構為278家醫保定點的社區衛生服務中心和一級醫院(包括鄉鎮衛生院、地區醫院、民營醫院等);

　　2、門診手術醫療費用。

　　共有8種，參保人員可在全市103家定點醫療機構享受門診手術報銷待遇，門診手術不限制定點醫院的等級，三級、二級、一級醫院均可。報銷的費用包括：檢查費、麻醉費、手術費、病理費、留診觀察床位費、處置費、換藥拆線費、藥品費等與手術治療相關的醫療費用。

　　參保人員個人只負擔固定額度，其余費用由統籌基金支付。

　　六種情況門診統籌不報銷

　　1、醫療保險支付范圍外的醫療費用;

　　2、使用醫療保險支付范圍內的藥品和診療服務項目，應當由個人按比例先行負擔的費用;

　　3、參保人員在患病住院期間(含家庭病床)發生的門診醫療費用;

　　4、參保人員所在單位或個人欠繳基本醫療保險費(含補費)期間發生的醫療費用;

　　5、參保人員未在規定的門診統籌定點醫療機構發生的醫療費;

　　6、不符合基本醫療保險規定的其它費用。

　　8種可報銷的門診手術病種和個人自付標準是多少

　　1、淺表腫物切除術142元;

　　2、乳腺腫物切除術290元;

　　3、翼狀胬肉切除術202元;

　　4、瞼內翻矯正術(單眼)187元;

　　5、外耳道良性腫物切除術186元;

　　6、診斷性刮宮術168元;

　　7、宮頸息肉切除術182元;

　　8、包皮環切術180元

醫療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結余，投保者患病時就能減輕一定的經濟壓力。
　　大連市社會醫療保險如何報銷
　　

社會醫療保險報銷流程圖

　　大連市購藥醫保報銷須知：
　　參保人員可持醫療保險卡在所有定點醫療機構、定點零售藥店購藥，其醫藥費用可用卡直接結算，購藥時不計入社會統籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現金支付。
　　門診醫保報銷流程及注意事項：
　　報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件；2.定點醫療機構專科醫生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件；4.財政、稅務統一醫療機構門診收費收據原件；5.醫院電腦打印的門診費用明細清單或醫生開具處方的付方原件；6.定點藥店：稅務商品銷售統一發票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
　　帶齊以上資料到當地社保中心相關部門申請辦理，經審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫療費用報銷時，先扣除本社保年度內劃入醫療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。
　　住院醫保報銷流程及注意事項：
　　1.入院或出院時都必須持醫療保險IC卡到各定點醫療機構醫療保險管理窗口辦理出入院登記手續。住院時個人先預交醫療費押金，出院結帳后多還少補。未辦理住院登記手續前發生的醫療費不納入基本醫療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續的，應在入院后次日憑急診證明到醫療保險管理窗口補辦住院手續(如遇節假日順延)，超過時限的醫療費自負。
　　2.參保人員住院后統籌基金的起付線：起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年均工資的10％，在一個基本醫療保險結算年度內，多次住院的醫療費累計計算。
　　3.參保人員因病情需要轉診或轉院的，須經三級以上定點醫療機構副主任醫師或科主任診斷后提出轉診(院)意見，由所在單位填報申請表，經定點醫療機構醫療保險管理部門審核同意報市(區)社保機構批準后辦理轉診(院)手續。
　　轉院限于省特約醫院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規定計算可報銷金額。
　　4.在定點醫療機構出院時，各定點醫療機構會按照相關政策計算醫保報銷金額和個人應該自付的金額，其報銷金額由定點醫療機構和市區社會保險經辦機構結算，個人應該自付的金額由定點醫療機構和參保人員本人結算。<br 大連市商業醫療保險怎么報銷
　　情形一：額外補充費用報銷型保險的人群
　　根據社會保險優先于商業保險的原則，一般由社會醫療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫療費進行理賠。
　　優保網專家稱，保險公司會先根據保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經賠付的額度，得到實際賠付數。
　　示例：假設商業險保額5000元，發生醫療總費用10000元，都在可保范圍內的。商業保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔。
　　以上案例，如果商業險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。
　　優保網專家提示，不論社保機構還是保險公司，都是憑發票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發票，供之后商業險報銷申請使用。
　　對于用人單位支付醫療費用的，個人投保時視同為社會保險。

　　情形二：額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群
　　這兩種類型的商業保險和社會醫療保險在理賠時并不沖突。優保網專家稱，商業重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經費，使后續治療可以順利進行。
　　同樣，津貼型的保險也不是憑發票進行報銷的。只要提供發生手術或是住院證明(具體產品規定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養費的補償。
　　被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫療費用的發票向社保機構申請治療費用的報銷。
　　從報銷情況可以看出，商業健康險可對社會醫療保險進行適當的補充，以提高保障額度，增強保險的及時性，增加保障項目
　　大連市如何按規定享受基本醫療保險待遇　
　　連續參加基本醫療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保年限可合并計算，并享受基本醫療保險待遇；在醫療保險年度內累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
　　退休后累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。
　　個人賬戶支付下列醫療費用：門診、急診的醫療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
　　基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：住院治療的醫療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用
　　基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；按照國家和本市規定應當由個人自付的