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泉州醫(yī)保報(bào)銷流程及報(bào)銷比例新政策解讀

更新：2023-09-16 15:18:09 高考升學(xué)網(wǎng)

醫(yī)保指社會醫(yī)療保險(xiǎn),社會醫(yī)療保險(xiǎn)為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險(xiǎn)制度。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網(wǎng)小編問你介紹關(guān)于泉州醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷相關(guān)知識。主要包括泉州醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程、泉州醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、泉州醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策相關(guān)信息。

一、泉州醫(yī)保報(bào)銷流程和所需材料

在福建醫(yī)保全省聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)的IC卡管理子系統(tǒng)中登記。操作步驟如下：

登記管理→異地就診登記→輸入保險(xiǎn)號→核對人員信息→選擇異地就診地區(qū)→選擇網(wǎng)點(diǎn)→登記分類選擇“轉(zhuǎn)外就醫(yī)”(很重要，關(guān)系到系統(tǒng)是否能自動扣除8%自付)→保存登記→領(lǐng)導(dǎo)審批→到市醫(yī)保中心12號窗口或就醫(yī)地地市級醫(yī)保中心制全省聯(lián)網(wǎng)卡(已有全省聯(lián)網(wǎng)卡除外)。

持全省聯(lián)網(wǎng)卡到登記的定點(diǎn)醫(yī)院住院，出院結(jié)算時(shí)個(gè)人需分擔(dān)醫(yī)保統(tǒng)籌基金的8%，由系統(tǒng)自動扣除。

手工關(guān)閉前一天聯(lián)網(wǎng)出院參保人員的本地卡。

參保人出院后持告知單注明的材料到所屬醫(yī)保中心開通泉州本地卡。

對上個(gè)月出院的聯(lián)網(wǎng)刷卡參保病人醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，并在出院小結(jié)上注明已審核，及時(shí)在全省聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)的結(jié)算管理子系統(tǒng)中稽核管理中初審及終審操作。有違規(guī)扣款應(yīng)書面反饋定點(diǎn)醫(yī)院，7個(gè)工作日后根據(jù)醫(yī)院反饋情況決定是否扣款。

在非全省聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院住院(包括省外醫(yī)院)，操作流程如下：

在泉州醫(yī)保報(bào)銷管理系統(tǒng)的登記管理中登記(很重要，關(guān)系到報(bào)銷錄入時(shí)系統(tǒng)能否自動扣除8%自付)。具體步驟如下：

登記管理→異地就診登記→刷卡或輸入IC卡號→就診地區(qū)選擇“異地就診中心”→網(wǎng)點(diǎn)編碼選擇“報(bào)銷外地一或二或三級醫(yī)院”。

參保人出院后持告知單注明的材料到所屬醫(yī)保中心報(bào)銷，所有醫(yī)療單據(jù)需明細(xì)錄入。

結(jié)算時(shí)個(gè)人需分擔(dān)醫(yī)保統(tǒng)籌基金的8%，由系統(tǒng)自動扣除。

注：全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院登記后又未刷卡結(jié)算，按以上報(bào)銷流程處理，需沖銷全省聯(lián)網(wǎng)登記記錄，補(bǔ)泉州醫(yī)保報(bào)銷管理系統(tǒng)異地就診登記，起始日期應(yīng)改為該參保人入院日期之前的日期。

二、泉州醫(yī)保報(bào)銷比例及相關(guān)政策

根據(jù)《泉州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化暫行規(guī)定》（泉政文〔2017〕86號）和省醫(yī)保辦、省財(cái)政廳有關(guān)通知，現(xiàn)就做好我市2018年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（以下簡稱城鄉(xiāng)醫(yī)保）基金征繳工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、籌資標(biāo)準(zhǔn)

（一）2018年各級財(cái)政對城鄉(xiāng)醫(yī)保補(bǔ)助不低于450元/人；

（二）2018年城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為180元/人。

二、繳費(fèi)時(shí)間

2018年城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)期限為2017年10月10日（大中專、技校學(xué)生為9月1日）至2018年3月10日。

三、參保對象和范圍

（一）除參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的本市戶籍城鄉(xiāng)居民；

（二）本市行政區(qū)劃內(nèi)就讀的大中專、技校學(xué)生，包括僑、港、澳、臺學(xué)生；

（三）駐縣（市、區(qū)）武警中隊(duì)、武警森林支隊(duì)官兵；

（四）持有本市居住證（或暫住證），且未參加其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民；

（五）在泉州居住1年以上的非從業(yè)港澳臺人員；

四、繳費(fèi)流程

（一）城鄉(xiāng)戶籍居民、持本市居住證（或暫住證）的居民等，由村（居）委會負(fù)責(zé)征收城鄉(xiāng)醫(yī)保基金，每10日統(tǒng)計(jì)一次參保人數(shù)及籌資金額，并按原渠道及時(shí)上繳至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）安排專人負(fù)責(zé)對參保人數(shù)、收據(jù)、征收基金金額等進(jìn)行復(fù)核，確保信息登記無誤后，及時(shí)繳入縣級醫(yī)保管理部收入戶。各縣（市、區(qū)）、泉州臺商投資區(qū)醫(yī)保管理部將籌集的醫(yī)保基金直接上繳泉州市醫(yī)療保障基金管理中心收入戶，再繳入泉州市財(cái)政局財(cái)政專戶。

（二）在校大中專、技校學(xué)生由所在學(xué)校組織，通過易班網(wǎng)辦理參保和繳費(fèi)工作。

（三）其他參保對象，按原渠道辦理參保和繳費(fèi)等工作。

個(gè)人繳費(fèi)減免對象的確定，按照《泉州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化暫行規(guī)定》（泉政文〔2017〕86號）執(zhí)行。各縣（市、區(qū)）人民政府，泉州臺商投資區(qū)管委會在開展繳費(fèi)前一個(gè)月對轄區(qū)減免對象進(jìn)行登記造冊，并落實(shí)補(bǔ)助措施。

泉州市醫(yī)保待遇

明年起泉州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策一體化暫行規(guī)定實(shí)施

醫(yī)保待遇及基金支付

參保對象年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額由去年的12萬元提高到15萬元，另外，大病保險(xiǎn)最高支付限額為25萬元。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化后，住院和門診特殊病種的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例具體如下：一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線50元、報(bào)銷比例90%;二級醫(yī)院起付線400元、報(bào)銷比例75%;三級醫(yī)院起付線800元、報(bào)銷比例55%。市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)縣屬的三級醫(yī)院執(zhí)行二級醫(yī)院的醫(yī)保支付政策，二級的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行一級醫(yī)院的醫(yī)保支付政策。市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各級中醫(yī)醫(yī)院的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例按降低一個(gè)醫(yī)院等級標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，最低執(zhí)行一級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支付標(biāo)準(zhǔn)。

參保對象年度內(nèi)多次住院的，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為所住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%，第三次起住院不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。參保對象在市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)同一醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)不同醫(yī)院間轉(zhuǎn)診的，視為一次住院。屬于規(guī)定范圍內(nèi)門診特殊病種和治療項(xiàng)目的全年醫(yī)療費(fèi)用視同一次住院費(fèi)用，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)與住院次數(shù)合并計(jì)算。2個(gè)及2個(gè)以上門診特殊病種按1個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)可報(bào)銷額度的80%由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

未參加生育保險(xiǎn)或參加生育保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)未滿1年的女性參保對象，其生育費(fèi)用按順產(chǎn)1000元、剖腹產(chǎn)1500元的標(biāo)準(zhǔn)給予一次性補(bǔ)償。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下需要個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等特困群體個(gè)人負(fù)擔(dān)有困難的，還將由社會醫(yī)療救助基金幫助解決。

下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.其他依法、依規(guī)不應(yīng)予以支付的醫(yī)療費(fèi)用。

本地區(qū)發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害或疾病暴發(fā)流行等意外風(fēng)險(xiǎn)時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由同級人民政府撥付專款解決。

泉州市醫(yī)保局出臺城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌實(shí)施方案