醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

1、住院費(fèi)用：住院費(fèi)用中符合國家和省規(guī)定的三個(gè)目錄(藥品目錄、診療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn))范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額內(nèi)，按照不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人住院只需支付應(yīng)由自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余由醫(yī)保中心和醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行州市級(jí)統(tǒng)籌管理。具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和報(bào)銷比例由各州市自行制定，略有不同。

云南省醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

備注：云南省本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額8萬元用完后，自動(dòng)進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付，住院報(bào)銷比例統(tǒng)一提高到90%，最高可再報(bào)銷25萬元。

2、門診慢性病特殊病費(fèi)用：云南省規(guī)定慢性病包括精神病、癲癇 、帕金森氏病、冠心病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生II?、III?、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、活動(dòng)性肺結(jié)核病、慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(減退)、阿爾茨海默病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無力、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性青光眼、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病共26類。符合上述規(guī)定病種的參保人員門診就醫(yī)，在規(guī)定用藥、診療范圍內(nèi)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療費(fèi)可由統(tǒng)籌基金報(bào)銷80%左右。每年最高報(bào)銷2000-5000元左右。

特殊病包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病(新增)共計(jì)6類。門診就醫(yī)按照住院待遇享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷。

3、門診特殊檢查：云南省規(guī)定了磁共振、CT、彩超等26項(xiàng)特殊檢查項(xiàng)目，統(tǒng)籌基金報(bào)銷70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。

4、門診急診搶救：門診急診搶救(含120急救車)的醫(yī)療費(fèi)按住院待遇報(bào)銷。

個(gè)人賬戶(醫(yī)保卡)的報(bào)銷范圍

1、所有“國藥準(zhǔn)字號(hào)”藥品(包括醫(yī)保藥品目錄外藥品)、全部單位或復(fù)方中藥飲片及藥材;

2、“衛(wèi)消進(jìn)字號(hào)”、“衛(wèi)消準(zhǔn)字號(hào)”、”“衛(wèi)消字”、“衛(wèi)消證字號(hào)”消毒用品;

3、“國食健字號(hào)”、“衛(wèi)食健字號(hào)”保健品;

4、“食藥監(jiān)械(進(jìn))字號(hào)”、“食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字號(hào)”、“食藥監(jiān)械(許)字號(hào)”醫(yī)療器械;

5、原來國家規(guī)定不予報(bào)銷的相關(guān)診療項(xiàng)目：如一般診查費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、疫苗注射、遠(yuǎn)程可視醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束(CT)、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。視眼矯形術(shù)、潔牙、具有治療或預(yù)防作用的眼鏡、義齒、義眼、義肢。

6、家庭賬戶功能。可以支付本人及直系親屬的以下費(fèi)用：

(1)城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi);

(2)靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi);

(3)購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(4)直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

(5)直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的預(yù)防接種費(fèi)。

其中，1-4項(xiàng)屬于醫(yī)保支付范圍的物品參保人員可使用醫(yī)保卡在定點(diǎn)零售藥店或醫(yī)院購買。第5項(xiàng)主要用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

附件：關(guān)于醫(yī)保使用的幾個(gè)誤解

(一)醫(yī)保規(guī)定住院不能超過15天(或其他明確天數(shù))，必須先出院，過幾天再辦住院。

醫(yī)保政策從未規(guī)定參保人員的住院天數(shù)，而是要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照因病施治的原則對(duì)病人進(jìn)行合理救治。住院時(shí)間應(yīng)依病情需要由醫(yī)生確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由對(duì)達(dá)不到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人要求出院，也不能以“完成衛(wèi)生部門制定的均住院天數(shù)考核指標(biāo)”為由損害參保人的住院利益，否則產(chǎn)生的不良后果由醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。

(二)醫(yī)保規(guī)定住院不能超過多少金額，超過部分自己支付。

醫(yī)保政策從未規(guī)定過每一位參保人員住院費(fèi)用限額，無論發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)都會(huì)自動(dòng)結(jié)算，如果病情需要，只要符合醫(yī)保政策，一次住院報(bào)銷一、二十萬以上也是應(yīng)該的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以超過醫(yī)保限額為由單獨(dú)收取參保人醫(yī)療費(fèi)用是損害參保人利益的嚴(yán)重行為，是醫(yī)保明令禁止的錯(cuò)誤行為，只要有參保人反映或舉報(bào)，醫(yī)保部門將積極維護(hù)參保人的合法利益。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照協(xié)議規(guī)定的結(jié)算辦法進(jìn)行住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，無論是采取總額預(yù)算結(jié)算還是按病種結(jié)算，都與參保人個(gè)人住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額度沒有直接關(guān)系。

(三)醫(yī)保規(guī)定起搏器、支架、骨關(guān)節(jié)等高額耗材不能超過多少金額，超過部分自己支付。

為了保護(hù)廣大參保人利益，在醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)可控的情況下，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)心臟起搏器、血管支架、人工關(guān)節(jié)等高額醫(yī)療耗材沒有規(guī)定最高支付限額。只要病情需要使用，醫(yī)保均納入政策報(bào)銷范圍。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)保報(bào)銷限額為由讓參保人自費(fèi)全額或部分交納高額醫(yī)用耗材費(fèi)用是嚴(yán)重違規(guī)行為，嚴(yán)重?fù)p害了參保人的醫(yī)保利益。

(四)在住院期間，藥品、耗材等要求患者到門診、到院外自行購買。

在住院期間，只有不符合三個(gè)目錄(藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))范圍的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全自費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提前告知患者。符合三個(gè)目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，參保患者只需按規(guī)定支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)部分的費(fèi)用，其余按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金、大病補(bǔ)充醫(yī)保基金(或公務(wù)員補(bǔ)助資金)等支付。符合醫(yī)保基金支付范圍的藥品、耗材等要求患者到門診、到院外自行購買，一方面損害了患者正常的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，增加了患者負(fù)擔(dān)，造成患者實(shí)際個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高，抵消了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障效應(yīng);另一方面，這些費(fèi)用由于未登記在案，對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)來說，導(dǎo)致費(fèi)用信息不全，不利于正確評(píng)估參保人員的保障水、及時(shí)調(diào)整政策;對(duì)于衛(wèi)生系統(tǒng)來說，這些藥品、耗材使用的安全性和規(guī)范缺乏監(jiān)管。最直接的后果都是損害參保人員的利益。

(五)個(gè)人賬戶(醫(yī)保卡)不是醫(yī)保基金，可以隨意使用、套現(xiàn)、

個(gè)人賬戶(醫(yī)保卡)歸屬個(gè)人，但其基金構(gòu)成除了個(gè)人繳費(fèi)外，還有統(tǒng)籌基金劃入部分，因此也要嚴(yán)格執(zhí)行基金管理規(guī)定，嚴(yán)格按照個(gè)人賬戶支付范圍使用，不得隨意套現(xiàn)、串換物品。