安康市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）

　　為進(jìn)一步完善我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高參合患者大病保障水，緩解因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）及我省有關(guān)文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。
　　一、基本原則及目標(biāo)
　　（一）基本原則
　　1.堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌安排。著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)解決因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。加強(qiáng)制度銜接，形成合力，不斷提高人民群眾的醫(yī)療保障水和健康水。
　　2.堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)承辦。政府負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水和質(zhì)量。

　　3.堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)保籌資能力及醫(yī)療消費(fèi)水相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。
　　4.堅(jiān)持收支衡，保本微利。大病保險(xiǎn)實(shí)行專賬管理、獨(dú)立核算，當(dāng)年基金收支基本衡，合理測(cè)算籌資標(biāo)準(zhǔn)及保障水，穩(wěn)妥起步，規(guī)范運(yùn)行，保障資金安全，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保本微利。
　　（二）目標(biāo)
　　全面開(kāi)展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，在基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，對(duì)農(nóng)村居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。不斷健全完善覆蓋農(nóng)村居民的市級(jí)大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮服務(wù)保障功能，農(nóng)村居民醫(yī)療保障水得到顯著提升。
　　二、籌資機(jī)制
　　（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合我市新農(nóng)合籌資能力、大病醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)療補(bǔ)償水等因素，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為參合人員每人每年25元。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水，以及大病保險(xiǎn)保障水等因素,適時(shí)調(diào)整新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。
　　（二）籌資來(lái)源。根據(jù)確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)，大病保險(xiǎn)資金從各縣區(qū)新農(nóng)合基金中統(tǒng)籌，參合人員不再另行繳費(fèi)。當(dāng)年3月底前由各縣區(qū)將資金上解到市級(jí)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)財(cái)政專戶。
　　（三）統(tǒng)籌層次。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一實(shí)施、統(tǒng)一管理，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
　　三、保障內(nèi)容
　　（一）保障對(duì)象。參加我市新農(nóng)合全額繳費(fèi)的參合人，均納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保障對(duì)象（農(nóng)村新生兒出生當(dāng)年，隨參加新農(nóng)合母親享受基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)待遇，自第2年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用）。
　　（二）保障期限。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保障時(shí)間按照自然年度進(jìn)行，每一年度的保障起止時(shí)間原則上為當(dāng)年1月1日至12月31日。
　　（三）保障范圍。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的保障范圍與新農(nóng)合基本政策相銜接。全市新農(nóng)合參合人因住院治療發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，在新農(nóng)合基本醫(yī)療按政策補(bǔ)助后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償條件和標(biāo)準(zhǔn)的，給予大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。
　　（四）保障水。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線標(biāo)準(zhǔn)為1萬(wàn)元。超過(guò)起付線標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人自付住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用部分，分段按比例補(bǔ)償。補(bǔ)償比例為：1萬(wàn)元至2萬(wàn)元（含）補(bǔ)償50%，2萬(wàn)元至3萬(wàn)元（含）補(bǔ)償60%，3萬(wàn)元至5萬(wàn)元（含）補(bǔ)償70%，5萬(wàn)元至10萬(wàn)元（含）補(bǔ)償80%，10萬(wàn)元以上補(bǔ)償90%，封頂線為30萬(wàn)元。
　　（五）保障方式。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償采取單次結(jié)算和年度累計(jì)結(jié)算兩種方式。參合人享受新農(nóng)合基本醫(yī)療補(bǔ)助后，單次住院的合規(guī)個(gè)人自付費(fèi)用達(dá)到大病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即可辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。參合人員當(dāng)年多次享受新農(nóng)合基本補(bǔ)助后，累計(jì)自付住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到大病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的也可辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，合規(guī)自付費(fèi)用和起付線不重復(fù)計(jì)算。
　　四、承辦方式
　　（一）承辦主體。采取公開(kāi)招標(biāo)方式向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買新農(nóng)合大病保險(xiǎn)服務(wù)。由市衛(wèi)計(jì)局牽頭，市財(cái)政、醫(yī)改、金融辦等部門參與，通過(guò)政府招標(biāo)選定一家承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件；在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；配備一定數(shù)量的醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。市衛(wèi)計(jì)局會(huì)商市財(cái)政局、金融辦統(tǒng)一制定招標(biāo)準(zhǔn)入條件和合同范本。招標(biāo)結(jié)果報(bào)市政府審定后，市衛(wèi)計(jì)局與中標(biāo)保險(xiǎn)公司簽訂承辦合同。
　　（二）規(guī)范招標(biāo)。全市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)按照公開(kāi)、公、公正的原則，規(guī)范開(kāi)展招標(biāo)工作。招標(biāo)內(nèi)容主要包括大病保險(xiǎn)的具體籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例、管理費(fèi)率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)。
　　（三）合同管理。承辦合同應(yīng)明確雙方責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)，合同期限原則不低于3年。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照大病保險(xiǎn)合同確定的內(nèi)容享受權(quán)利，履行義務(wù)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。按收支衡、保本微利的原則，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理成本和盈利率總體控制在當(dāng)年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)際賠付資金總額的3%以內(nèi)，相關(guān)資金由市財(cái)政承擔(dān)。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參合人權(quán)益的情況,可按照約定提前終止或解除合同,并依法追究責(zé)任。
　　（四）保險(xiǎn)服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù),全程配合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展大病保險(xiǎn)各環(huán)節(jié)工作。要配備專業(yè)隊(duì)伍，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì),為參合人提供異地結(jié)算等服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理,控制風(fēng)險(xiǎn),降低管理成本，提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)、及時(shí)、合理向保障對(duì)象支付大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用。
　　五、監(jiān)督管理
　　（一）規(guī)范資金管理。按照“收支衡、保本微利”的原則，加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金監(jiān)管，大病保險(xiǎn)基金實(shí)行專戶、專賬、封閉運(yùn)行。由市財(cái)政局、市衛(wèi)計(jì)局制定新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金管理辦法。大病保險(xiǎn)基金由市財(cái)政局按年度籌措到市級(jí)大病保險(xiǎn)財(cái)政專戶，按大病保險(xiǎn)合同約定，按期、及時(shí)、足額向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥付大病保險(xiǎn)保費(fèi)。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照財(cái)政、衛(wèi)計(jì)部門確定的管理辦法加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金管理，對(duì)大病保險(xiǎn)保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，直補(bǔ)到戶，確保資金安全，保證償付能力。審計(jì)部門按規(guī)定定期進(jìn)行審計(jì)，確保基金安全。
　　（二）加強(qiáng)承辦監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé),協(xié)同配合,切實(shí)保障參合人權(quán)益。市衛(wèi)計(jì)局要以資金使用效益和參合人滿意度，制定新農(nóng)合大病保險(xiǎn)考核辦法，聯(lián)合財(cái)政等有關(guān)部門加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水。市醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用,做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、監(jiān)督考核等工作。市金融辦要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參合人個(gè)人信息安全,防止信息外泄和濫用。市、縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立投訴受理渠道，通過(guò)日常抽查等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履約盡責(zé)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告處理。
　　（三）強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。相關(guān)部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)計(jì)部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用,與衛(wèi)計(jì)部門密切配合,協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。
　　（四）健全社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將與承辦機(jī)構(gòu)簽訂合同的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。市、縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要設(shè)立舉報(bào)信箱，公開(kāi)舉報(bào)電話，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道。
　　六、實(shí)施步驟
　　（一）政策制定階段。出臺(tái)實(shí)施方案，招標(biāo)確定承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并簽定承辦合同，12月底前完成商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招投標(biāo)工作。市衛(wèi)計(jì)局、市財(cái)政局、市醫(yī)改辦、市金融辦等部門研究制定相關(guān)配套政策，解決基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)政策、數(shù)據(jù)信息銜接等問(wèn)題，并落實(shí)大病保險(xiǎn)資金。
　　（二）啟動(dòng)時(shí)間。1月1日啟動(dòng)實(shí)施全市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作。
　　七、保障措施
　　（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各縣區(qū)政府和市、縣區(qū)相關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作的重要性，精心謀劃，周密部署。要充分發(fā)揮市新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組職能作用，建立由衛(wèi)計(jì)部門牽頭，市發(fā)改、醫(yī)改、財(cái)政、民政、金融辦等部門共同參與的大病保險(xiǎn)協(xié)調(diào)推進(jìn)工作機(jī)制，健全完善新農(nóng)合大病保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，按照職責(zé)分工，細(xì)化配套政策，加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成工作合力，確保大病保險(xiǎn)工作穩(wěn)步、持續(xù)推進(jìn)。
　　（二）完善機(jī)制，有效運(yùn)行。不斷健全完善行業(yè)監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督和部門聯(lián)動(dòng)的全方位大病保險(xiǎn)管理機(jī)制，做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等工作，每年定期對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)估、總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在問(wèn)題，確保大病保險(xiǎn)工作深入推進(jìn)。加大查處力度，杜絕無(wú)故拒絕賠付、惡意醫(yī)療行為和費(fèi)用以及經(jīng)辦管理部門權(quán)力濫用等行為，保障大病保險(xiǎn)從制度設(shè)計(jì)到補(bǔ)償賠付的科學(xué)規(guī)范、公開(kāi)透明，保障群眾更多受益。
　　（三）做好宣傳，營(yíng)造環(huán)境。相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)大病保險(xiǎn)政策宣傳解讀和經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),使群眾廣泛了解政策，理性對(duì)待疾病。要密切跟蹤、分析輿情，增強(qiáng)大眾的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。