大病保險報銷比例,大病保險實現全覆蓋的解讀

　今年的政府工作報告提及的5個詞語與保險行業直接相關，按照出現的次序分別是大病保險、巨災保險、農業保險、出口信用保險、成套設備出口融資保險。在這其中，大病保險不僅是第一個被提及，而且也是唯一一個兩次提及的與保險業直接相關的詞語。

　　第一次出現是在回顧的工作時，第二次則是在談及的工作重點時，指出“要實現重大疾病保險的全面覆蓋”。而在更早之前舉辦的全國保險監管工作會議上，保監會主席項俊波也明確提及實現大病保險的全面覆蓋是今年的重點工作。

　　作為首項從國家層面明確由商業保險機構經辦的醫療保障制度，大病保險工作的進展，無論是對于政府而言，還是對于商業保險公司而言，顯然都是非常重要的。

　　在舉行的中國保監會舉辦學習貫徹《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險制度的意見》視頻工作會議上，保監會副主席黃洪的一番話，透徹地說明了這一點，他指出，保險業要從國家治理的戰略高度深刻認識全面實施大病保險的重大意義，一是大病保險是用中國式辦法解決醫改世界性難題的新途徑，集中體現了我國醫改的道路自信;二是大病保險是將社會保障與商業保險相結合的重大制度創新，充分展現了我國完善醫療保障體系、將醫改持續推向深入的制度自信;三是大病保險為保險業提供了難得的發展機遇，承載了、國務院的殷切期待。

　　一句話，大病保險工作關系著政府的臉面，保險公司的發展空間，必須予以高度重視。

　　1、大病保險是在基本醫療保障體系建立后，進一步的制度安排

　　國內的醫療保障體系建設隨著國力的不斷增強而不斷向更高水發展，尤其是對于城鄉居民而言，從最初沒有任何醫療保障，到新農合以及城鎮居民醫療保險制度確立，再到大病保險制度的出臺，以及商業保險、醫療救助、慈善救助等保障層次的豐富，社會醫療保障體系不斷完善，保障力度不斷強化。

　　其中，大病保險是在基本醫療保障體系建立后，為防止城鄉居民發生災難性醫療支出后“因病致貧、因病返貧”而出現的一種制度安排，顯然是整個醫療保障體系中不可或缺的重要一環。

　　其實早在20世紀末，伴隨人們生活水的提高，以及對于醫療保障需求的增加，國內一些地區就已經開始自發探索大病醫療保險。只是當時基本醫療保障制度尚未確立，大病醫療保險就更顯得遙遙無期。

　　進入21世紀，城鄉居民的基本醫療制度逐步建立：2002年，積極引導農民參與新農合被擺上桌面，2007年，城鎮居民基本醫療保險也開始試點。到2009年3月17日，國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，更是為基本醫療保障制度的實施劃定了時間表，要求到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，明確要加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。

　　也是在該份文件中，首次提及”以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。”這為后來大病保險相關制度的出臺提供了依據。同年5月，中國保監會發布《關于保險業深入貫徹醫改意見，積極參與多層次醫療保障體系建設的意見》，明確指出各大保險公司要大力發展基本醫療保障補充保險。

　　2011年，基本醫療實現全面覆蓋后，在此基礎上發展補充型醫療保險就被提上日程。2012年4月，衛生部、保監會、財政部、國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室頒發《關于商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見》，對商業保險公司參與新農合大病補充醫療保險經辦服務做了全面的安排。

　　4個月后，國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會六部委又聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱“《指導意見》”)，正式確立城鄉居民大病保險制度，支持商業保險機構承辦大病保險，同時也明確了政府主導、專業運作、責任共擔等的基本原則。

　　為規范大病保險的發展，保監會在2013年印發《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》，對商業公司承辦大病保險的具體細節舉行了規范;同年10 月，又下發《大病保險統計制度(試行)》對大病保險工作的信息收集問題予以了明確。

　　經過三年時間的試點，大病保險制度越發成熟，已經具備了全面推廣的基礎。因此，8月，國務院辦公廳印發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》提出，底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群。

　　在的政府工作報告中，大病保險全覆蓋再次被列為政府的重點工作之一，與此同時，還首次提出要協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革。

　　2、截至底，大病保險覆蓋人口已經達到9.2億

　　大病保險交由商業保險公司經辦，是轉變政府職能，放棄原來大包大攬的方式，轉而借助社會力量提升治理效率的一次重要嘗試。對于商業保險公司來說，經辦大病保險也是為行業提供了一次展示自身在社會治理能力體系建設中的獨特價值的絕佳機會。因此無論是對于政府來說，還是對于商業保險公司來說，這都是一次重要的契機。

　　其實，早在2012年六部委聯合發布《指導意見》之前，商業保險公司就已經開始試點承辦基本醫保以及大病保險。這其中，比較有名氣的模式包括人保健康的“湛江模式”以及“太倉模式”，中國人壽的“洛陽模式”等。這些商業保險參與經辦社會保險的創新模式相繼被寫成內參，引起了高層的重視，國務院醫改辦也多次進行實地調研，成為商業保險機構參與城鄉居民大病保險的最重要藍本。

　　2012年8月《指導意見》下發后，大部分省市相繼開展試點工作，其中一些甚至直接將試點范圍擴展至全轄。保險公司經辦城鄉居民大病保險也變得有據可依，雖然按照有關規則，只能是保本微利，但保險公司的依然熱情高漲，2013年，就有17家人身險公司以及17家財產險公司獲得了經營資質。

　　商業保險公司的參與在提升大病保險運營效率方面確實發揮了重要的作用。《指導意見》出臺一周年后，我國大病醫保制度在全國就已經惠及2億人，有27個省份發布了針對大病醫保制度的細則文件。到底，惠及人群更加廣泛，大病保險在27個省開展了392個統籌項目，覆蓋人口7億人。

　　截至底，大病保險覆蓋人口在7億的基礎上又有了進一步的提升，達到9.2億，報銷比例普遍提高了10到15個百分點，345萬大病患者直接受益。在全國327個縣市參與經辦新農合和城鎮居民基本醫保，服務人數達8547萬，受托管理資金80.3億元。

　　尤其值得一提的是，在一些地方還實現了“一站式”和異地就醫即時結算功能，極大提高了大病保險結算效率，大病患者享受到快速便捷的結算服務同時，也促進了醫療行為和費用管控工作。還有一些地方，由于政府嘗到了利用商業保險公司經辦社會保險的甜頭，主動為保險公司加碼，包括通過商業保險公司經辦基本醫保、意外險乃至護理保險等。

　　“有為才能有位”，從后來的稅優健康險制度出臺以及個稅遞延型養老保險制度的進展來看，商業保險公司在經辦大病保險中的表現，可以說是得到了政府的認可。

　　3、對于商業保險公司來說，經辦大病保險的目標還遠未實現

　　雖然政府對商業保險公司在經辦大病保險中的表現通過予以更多政策支持的形式予以了肯定，但對于商業保險公司而言，伴隨這其中的問題逐漸顯現，一時半會卻是高興不起來。

　　“保本微利”的目標難以實現。作為一項公益性的制度安排，允許保險公司承辦大病保險時就已經立下了“保本微利”的原則，保險公司經營如有結余，須予以一定比例的返還。然而在實際的經營中，保險公司連“保本微利”往往都難以實現，只落得個“微虧”。

　　在兩會上，人保集團董事長吳焰在提案中就指出，在大病保險經辦過程中，有的地方背離了“風險共擔”的政策導向，影響到制度的可持續性;籌資標準過低，影響到財務的可持續性;統籌層次偏低，影響到基金的調劑與大病風險的可持續管控;診療信息共享程度偏低，影響到醫療資源的可持續利用。

　　部分省市籌資水低。國務院醫改辦曾經進行測算，城鄉居民大病發生概率在0.2%-0.4%之間，這也就意味著三四百萬人口規模的地級市，醫療費用過20萬元的個案一年不超過五例。由此測算均每人每年從醫保基金拿出40元，即可保障大病。然而實際的情況卻是，很少有省市的達到或者超過40元，經濟發達的江蘇省，曾經有一年的籌資水只有人均17.5元。當然，值得指出的是，保險公司之間為了競爭不惜競相壓低報價，也是導致籌資水較低的一個重要原因。

　　統籌層次低。我國基本醫療保險統籌層次低，主要是以縣市為主，這種情況也進而影響到大病保險的統籌層次較低。保監會副主席黃洪在初的一次談話中就曾指出，目前只有少數地方實現了省級統籌，部分地方還存在縣級統籌情況，統籌層次不高可能會影響大病保險保障待遇的等性和資金籌集持續性，影響大病保險功能的發揮和穩健開展。

　　對商業保險形成擠壓。商業保險公司積極承辦大病保險的主要目的之一，就是希望借此獲取更多的客戶名單，并對客戶進行深度發掘，進而銷售商業保險產品。然而大病保險的普及卻在一定程度上抑制了商業保險的發展。

　　廣東省東莞市社會保障局副局長張亞林在接受媒體采訪時就曾表示，當地在設計大病醫保制度時做過一個測算，住院實際自負費用超過當地農民年均純收入(2.9萬元)2倍的參保人，只占1.2‰，如果采用城鎮居民年均收入測算，人群基數更小，“商業醫保幾乎沒有空間”。

　　深度介入醫改更是遙遠。對于商業保險公司而言，介入大病保險經辦業務，一個更長遠的計劃在于深度介入醫療產業鏈，提升自身在經營健康險方面的專業度，通過醫療費用的管控，提升自身在醫療產業鏈當中的話語權。

　　然而在實際的經營中，保險公司距離這一目標顯然還相去甚遠。黃洪就曾指出，保險公司介入醫療行為和允許保險公司與醫保機構、醫療機構信息對接是促進醫療行為規范、控制不合理醫療費用的關鍵。但受制于多方認識不統一等原因，保險公司對醫療行為的介入程度還很不夠