條 基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執(zhí)行。

　　地方補充醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目范圍按市社會保險行政部門會同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。

　　特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會保險行政部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。

　　第四十七條 基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用、在定點零售藥店憑本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具的處方購買醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)藥品的費用，個人賬戶不足支付部分由個人自付。

　　基本醫(yī)療保險一檔參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超過本市上年度在崗職工均工資5%的，超過部分由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金或地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。

　　享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第四十九條規(guī)定的待遇。

　　享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規(guī)定待遇的，不享受本條第二款規(guī)定的待遇。

　　第四十八條 基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工均工資5%的，超過部分可用于支付以下費用：

　　(一)本人在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費用;

　　(二)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶和直系親屬在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用;

　　(三)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費用;

　　(四)國家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費用。

　　第四十九條 基本醫(yī)療保險一檔參保人在本市定點社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，70%由其個人賬戶支付，30%由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，但以下項目費用除外：

　　(一)口腔科治療費用;

　　(二)康復(fù)理療費用;

　　(三)大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費用;

　　(四)市政府規(guī)定的其他項目費用。

　　第五十條 基本醫(yī)療保險一檔參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，80%由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

　　第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

　　(一)慢性腎功能衰竭門診透析;

　　(二)列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

　　(三)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

　　(四)血友病專科門診治療;

　　(五)再生障礙性貧血專科門診治療;

　　(六)地中海貧血專科門診治療;

　　(七)顱內(nèi)良性腫瘤專科門診治療;

　　(八)市政府批準(zhǔn)的其他情形。

　　第五十二條 參保人申請享受門診大病待遇的，應(yīng)向市社會保險機構(gòu)委托的醫(yī)療機構(gòu)申請認定，經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　參保人連續(xù)參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇;連續(xù)參保時間未滿36個月的，自市社會保險機構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金按以下比例支付：

　　(一)連續(xù)參保時間未滿12個月的，支付比例為60%;

　　(二)連續(xù)參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%;

　　(三)連續(xù)參保時間滿36個月的，支付比例為90%。

　　第五十三條 參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費，基本醫(yī)療保險一檔參保人由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付90%，基本醫(yī)療保險二檔和三檔參保人由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付70%。

　　第五十四條 基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費用按以下規(guī)定處理：

　　(一)屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付;

　　(二)屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)單項診療項目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

　　參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報銷;其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報銷。

　　社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人的門診醫(yī)療費用，總額最高不得超過1000元。

　　第五十五條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

　　起付線按照醫(yī)院級別設(shè)定，市內(nèi)一級以下醫(yī)院為100元，二級醫(yī)院