青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答——基本政策篇

　　日前，本市出臺(tái)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(市政府第235號(hào)令，以下簡(jiǎn)稱“《辦法》”)，實(shí)行城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度整合，并確定將于1月1日起正式實(shí)施。市人力資源社會(huì)保障部門編寫了政策問答，分六個(gè)部分向廣大市民解讀《辦法》有關(guān)內(nèi)容。本報(bào)從今天起，陸續(xù)刊登。

　　目前，市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)計(jì)等部門正在研究制訂相關(guān)實(shí)施細(xì)則。按照工作計(jì)劃，參保人就醫(yī)報(bào)銷流程、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算管理等實(shí)施細(xì)則和各類醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，將在年底前出臺(tái)。《辦法》全文可登陸青島政務(wù)網(wǎng)(網(wǎng)址：www.qingdao.gov.cn)查詢。《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答》和相關(guān)實(shí)施細(xì)則，可登陸青島市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)(網(wǎng)址：www.qdhrss.gov.cn)查詢。

　　基本政策篇

　　1、本市為什么要建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度?

　　多年來(lái)，本市相繼建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。三項(xiàng)制度總體運(yùn)行穩(wěn)，實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)保”的目標(biāo)，較好地保障了廣大參保人的基本醫(yī)療需求。但隨著時(shí)間推移，三項(xiàng)制度實(shí)踐中造成了許多問題：一是制度分設(shè)造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇差別較大，缺乏社會(huì)公，不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展;二是三項(xiàng)制度的體系框架、保障項(xiàng)目、待遇水和報(bào)銷目錄等不統(tǒng)一，醫(yī)保制度板塊化、碎片化問題比較突出;三是經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，造成部分人員重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼，管理成本大。因此，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度十分必要。今年初，按照省政府統(tǒng)一部署，市政府決定新農(nóng)合管理職能移交人社部門，作為過渡期，三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)暫按原政策運(yùn)行，從1月1日起執(zhí)行“三險(xiǎn)合一”、城鄉(xiāng)一體的《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(市政府第235號(hào)令)。

　　2、本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持的原則是什么?

　　本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持以下原則：與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水及參保人基本醫(yī)療需求相適應(yīng)，資金來(lái)源多渠道，待遇水多層次，城鄉(xiāng)一體、可持續(xù)發(fā)展。

　　3、《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》在哪些方面充分體現(xiàn)了城鄉(xiāng)普惠、公?

　　醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，各類參保人的總體待遇不降低并有所提高，尤其是廣大農(nóng)村居民是最大受益群體。主要體現(xiàn)在以下幾方面：

　　一是報(bào)銷目錄統(tǒng)一，原新農(nóng)合藥品報(bào)銷品種由900余種擴(kuò)大到2400余種;二是農(nóng)村居民門診大病待遇有所提高。病種范圍擴(kuò)大到53個(gè)，支付標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高。三是農(nóng)村居民可自主選擇按高檔繳費(fèi)，享受同城鎮(zhèn)居民一樣的高檔待遇，各項(xiàng)醫(yī)保待遇比原新農(nóng)合顯著提升;四是農(nóng)村學(xué)生兒童醫(yī)保待遇大幅提高，住院及門診大病報(bào)銷比例比原新農(nóng)合高出10-25個(gè)百分點(diǎn);五是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋到農(nóng)村居民，符合條件的農(nóng)村患者也能享受到居家醫(yī)療護(hù)理、臨終關(guān)懷等待遇;六是農(nóng)村居民大病保障額度提高，年最高支付額度由原來(lái)48萬(wàn)元提高到88萬(wàn)元以上，并可統(tǒng)一享受特藥特材救助待遇;七是對(duì)全部參保人建立了意外傷害醫(yī)療保障制度;八是城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一享受生育醫(yī)療待遇。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保不報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)，新農(nóng)合個(gè)別區(qū)市有一定待遇。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一納入報(bào)銷范圍。

　　4、本市多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系是怎樣構(gòu)成的?

　　本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助等制度，并與社會(huì)醫(yī)療救助、職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度有機(jī)銜接，共同構(gòu)成了本市多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系，滿足參保人多層次的醫(yī)療保障需求。

　　5、《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的實(shí)施時(shí)間和適用范圍是如何規(guī)定的?

　　《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》從1月1日起實(shí)施，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人從1月1日起按照新政策享受醫(yī)保相關(guān)待遇。該辦法適用于市南、市北、李滄、嶗山、城陽(yáng)、黃島六區(qū)和即墨、膠州、度、萊西四市區(qū)域內(nèi)全體參保人。

　　6、本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為哪兩項(xiàng)制度?

　　本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　7、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有哪些共同點(diǎn)?

　　《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》不僅統(tǒng)一了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的體系框架，同時(shí)對(duì)保障項(xiàng)目、保障額度、目錄范圍等方面進(jìn)行了一體化設(shè)計(jì)，更好地體現(xiàn)了社會(huì)制度的統(tǒng)一性和城鄉(xiāng)的公性。

　　8、職工醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)主要有哪些區(qū)別?

　　一是保障人群不同。職工醫(yī)保主要保障的是有工作單位或個(gè)體從業(yè)的職工及退休人員;居民醫(yī)保保障的主要是無(wú)工作單位的學(xué)生兒童及其他具有本市戶籍且不屬于職工醫(yī)保參保范圍的成年居民。

　　二是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及來(lái)源不同。職工醫(yī)保由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，不享受財(cái)政補(bǔ)貼;居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)貼。

　　三是待遇標(biāo)準(zhǔn)不同。居民醫(yī)保由于籌資水較低，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，而且居民醫(yī)保只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個(gè)人賬戶。

　　四是繳費(fèi)要求不同。職工醫(yī)保設(shè)立最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限(男25年，女20年)的，退休后不再繳費(fèi)即可享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇。

　　9、本市參保人可以同時(shí)享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇嗎?

　　本市參保人員不可以同時(shí)享受職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩種保障待遇。

　　10、參保人在外地已享受了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，還可以再享受本市的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇嗎?

　　對(duì)參保人已經(jīng)在外地參加了醫(yī)療保險(xiǎn)的這種情況，《辦法》明確規(guī)定，參保人員不得同時(shí)享受本統(tǒng)籌地區(qū)和其他統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　11、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人有哪些權(quán)利?

　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人按照規(guī)定享有各項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有權(quán)查詢個(gè)人參保信息、待遇記錄，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)享有知情權(quán)，對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用享有知情權(quán)和選擇權(quán)。

　　12、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人必須履行哪些義務(wù)?

　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人應(yīng)當(dāng)遵守社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照規(guī)定及時(shí)足額繳納個(gè)人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)如實(shí)提供個(gè)人相關(guān)信息，并支付個(gè)人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。