醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍是什么？在報(bào)銷時(shí)，很多人不太明白為什么有些藥品可報(bào)銷，有些藥品卻不給報(bào)銷，尤其奇怪自己不能報(bào)銷的藥品，為什么同樣的醫(yī)保，別人卻可以報(bào)銷。也給不同的參保人帶來(lái)或喜或憂的情緒。所以我們?nèi)�面了解醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍，醫(yī)保對(duì)每個(gè)人都是公的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規(guī)則”了。

醫(yī)療報(bào)銷比例

一、職工醫(yī)保：門診報(bào)銷比例

1、在職職工到醫(yī)院的門診、急診看病后，1800元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例為在社區(qū)醫(yī)院90%、其他定點(diǎn)醫(yī)院70%，最高限額可報(bào)20000元。

2、70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是85%（非社區(qū)醫(yī)院）、90%（社區(qū)醫(yī)院）。

3、70周歲以上的退休人員，1300元以上無(wú)論什么醫(yī)院，都可以報(bào)銷90%。

4、無(wú)論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬(wàn)元。

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舉個(gè)例子：

張先生在三級(jí)醫(yī)院第一次住院，出院時(shí)總共花費(fèi)10000塊錢。他自己按照70%的報(bào)銷比例，計(jì)算出的報(bào)銷金額是7000元。而他的實(shí)際報(bào)銷的金額少了很多。

張先生不解的問：“不是按70%報(bào)的嗎?你們報(bào)錯(cuò)了吧？”醫(yī)保窗口工作人員解釋：“去除1800元的起付線及不予報(bào)銷項(xiàng)目、自付及部分自付藥品金額后的70%。”

其實(shí)，有這樣疑問的人不在少數(shù)，那么我們就說(shuō)說(shuō)醫(yī)療費(fèi)用多少錢以上（起付線）才能參與報(bào)銷吧。

“起付線”是醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)看病花費(fèi)可報(bào)銷部分費(fèi)用累計(jì)達(dá)到一定金額后才予以報(bào)銷，此時(shí)的一定金額即“起付線”。

門診起付線為1800元，我們知道“起付線”以內(nèi)的門診費(fèi)用不在報(bào)銷范圍，只能自付，當(dāng)可報(bào)銷部分費(fèi)用累計(jì)達(dá)到1800元后才予以報(bào)銷。

問：是不是在門診花費(fèi)超過1800元，就可以報(bào)銷了呢？

這可不一定，我們需要將門診花費(fèi)的費(fèi)用中可報(bào)銷部分進(jìn)行累加，如門診花費(fèi)中檢查費(fèi)中予以報(bào)銷部分和一些藥品中予以報(bào)銷的部分（全自付的藥品不予報(bào)銷，有自付的藥品按70%到80%報(bào)銷，無(wú)自付的藥品按100%報(bào)銷）累計(jì)達(dá)到1800元時(shí)，之后門診花費(fèi)的醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用才可以報(bào)銷，這時(shí)門診花費(fèi)的費(fèi)用往往超過了1800元。

問：城鎮(zhèn)職工門診可報(bào)銷費(fèi)用超過1800元時(shí)是如何報(bào)銷的呢？

超過1800元以上的門診費(fèi)用減去起付線（1800元）和不予報(bào)銷項(xiàng)目及個(gè)人全自付藥品和有自付藥品不予報(bào)銷部分，才按醫(yī)保報(bào)銷相應(yīng)比例（本市社區(qū)報(bào)銷90%，其他定點(diǎn)70%）報(bào)銷。

我們首先要搞清楚以下幾個(gè)專業(yè)術(shù)語(yǔ)：

自付一：

指能納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用中需患者支付的金額。包括：起付金額和超過起付金額后患者自付的金額。

自付二：

指標(biāo)注為“部分自付”的藥品、檢查中需患者自己支付的費(fèi)用總和。假設(shè)一瓶?jī)r(jià)格為100元的藥品屬于有自付藥品，如果自費(fèi)的比例為10%，則自己要承擔(dān)10元。這就屬于自付二。

自費(fèi)：

指標(biāo)注為“全自付”的藥品、檢查費(fèi)用總額，需患者自己支付。

那么，張先生根據(jù)具體情況，他出院花費(fèi)了10000元，其中500元是全自付藥品，剩余9500元屬于醫(yī)保范圍內(nèi)金額。

他的賬單是這樣的：

自付一：1800+(9500-1800) X 30%=4110元

自付二：0元(部分自付的藥品或診療)

自費(fèi)：500元(全自付藥品);

最終：

個(gè)人支付=自付一+自付二+自費(fèi)

4110+0+500=4610元

醫(yī)保報(bào)銷=出院費(fèi) —個(gè)人支付

10000 — 4610=5390元

注：具體報(bào)銷還需按照實(shí)際情況計(jì)算確定，僅供參考

提醒：居民醫(yī)保報(bào)銷計(jì)算方法跟職工醫(yī)保類似，只是報(bào)銷比例有所不同，不同地區(qū)的報(bào)銷比例也不太一樣。

如果你算來(lái)算去還算不清楚，可以請(qǐng)工作單位辦理醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)人員或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦的工作人員幫忙“捋一捋”。

二、城鎮(zhèn)職工：醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷比例

要搞清報(bào)銷比例，還需弄明白以下，幾個(gè)補(bǔ)充條例：

1、起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，第二次及以后均為650元。

2、報(bào)銷比例：采取分段計(jì)算、累加支付的辦法，支付比例按醫(yī)院級(jí)別分別計(jì)算。

3、支付限額：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為10萬(wàn)元，大額互助資金累計(jì)最高支付限額20萬(wàn)元，共30萬(wàn)元。