《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)市政府第五屆九十一次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)發(fā)布，自1月1日起施行。主要修改內(nèi)容一是落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)法，二是調(diào)整待遇結(jié)構(gòu)，三是進(jìn)一步完善制度，便民利民。

　　一、將農(nóng)民工納入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，享受地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　二、醫(yī)療保險(xiǎn)形式名稱調(diào)整

　　原來(lái)綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)分別更名為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一、二、三檔。

　　三、醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整。

　　一是降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人的總繳費(fèi)比例，由原來(lái)8.5%下降為8.2%，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)總繳費(fèi)比例為8%(單位繳6%，個(gè)人繳2%)保持不變，但地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例由原來(lái)的0.5%調(diào)整為0.2%。

　　二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人總繳費(fèi)比例仍維持0.8%不變，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)由原來(lái)的本市上年度在崗職工月均工資的0.6%調(diào)整為0.7%(單位繳0.5%，個(gè)人繳0.2%)，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例由原來(lái)的0.2%調(diào)整為0.1%;

　　三是改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的繳費(fèi)模式，由原來(lái)的定額繳費(fèi)12元調(diào)整為本市上年度在崗職工月均工資的0.55%，其中個(gè)人繳0.1%，單位繳0.45%(含基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)0.4%，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例0.05%)。

　　三是隨遷入戶本市且沒(méi)有按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的老人參加醫(yī)療保險(xiǎn)由原來(lái)的一次性18年繳費(fèi)改為按月繳費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度在崗職工月均工資的11.7%(其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)11.5%，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)0.2%);已一次性繳費(fèi)的人員不再變動(dòng)。

　　四、對(duì)參保人在本市辦理職工養(yǎng)老保險(xiǎn)退休手續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)及所享受的醫(yī)療保險(xiǎn)形式做調(diào)整

　　一是按照國(guó)家《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，起在本市辦理按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)手續(xù)的退休人員，其醫(yī)療保險(xiǎn)不再由養(yǎng)老保險(xiǎn)基金繳費(fèi)，而實(shí)行滿足一定的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限條件后免費(fèi)享受待遇。繳費(fèi)年限實(shí)行逐步過(guò)渡的方式，即從起，本市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限10年、累計(jì)繳費(fèi)年限15年，退休后可免費(fèi)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;通過(guò)10年過(guò)渡，到2024年退休人員累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到25年及本市實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)15年的，退休后可免費(fèi)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;退休時(shí)繳費(fèi)年限不足的，應(yīng)繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定的年限。

　　二是規(guī)定參保人停止繳費(fèi)后繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的形式與其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)形式的年限相關(guān)。參保人滿足停止繳費(fèi)的條件后其在本市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的累計(jì)年限滿15年，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的累計(jì)年限不滿15年的，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇，或繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔并繳納相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇滿15年方可停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇。

　　三是規(guī)定參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月均工資的60%為劃入基數(shù)，按劃入基數(shù)的8.05%按月計(jì)入個(gè)人賬戶，費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金支付。

　　四是規(guī)定老人老辦法，對(duì)新辦法實(shí)施前已辦理按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)手續(xù)的退休人員仍維持原有做法。

　　五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整，整體水提高。

　　(一)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人門診統(tǒng)籌基金的最高支付限額，由原來(lái)的最高800元提高至1000元;

　　(二)對(duì)大病門診待遇做結(jié)構(gòu)性調(diào)整。一是增加了可享受門診大病待遇的病種，將血友病、再生障礙性貧血、地中海貧血及顱內(nèi)良性腫瘤的專科門診治療納入門診大病范圍;二是規(guī)定門診大病待遇享受比例與其連續(xù)參保年限掛鉤，連續(xù)參保時(shí)間未滿12個(gè)月、滿12個(gè)月未滿36個(gè)月、滿36個(gè)月的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例分別為60%、75%、90%;原已經(jīng)核準(zhǔn)認(rèn)定為門診大病的，維持原來(lái)的支付比例不變;

　　(三)降低個(gè)人賬戶用于家庭共濟(jì)支出的最低余額要求，將個(gè)人賬戶可用于家庭共濟(jì)支出的最低余額要求由原來(lái)的市上年度在崗職工月均工資改為市上年度在崗職工年均工資的5%，僅為原來(lái)金額的60%;

　　(四)將市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付線由原來(lái)的400元調(diào)整為已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元;

　　(五)降低自行轉(zhuǎn)診人員的自付比例，對(duì)自行轉(zhuǎn)診人員到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的人員，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)基金支付比例由原來(lái)降低20%、40%調(diào)整為分別按新辦法規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%、70%支付，個(gè)人自付比例減少約10%。

　　六、提高了地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，對(duì)最高支付限額進(jìn)行調(diào)整。

　　(一) 將地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)大病門診的支付比例由原來(lái)的80%提高到最高90%;

　　(二)提高地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)已辦理退休手續(xù)的參保人住院就醫(yī)時(shí)地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用的支付比例，由原來(lái)的90%提高至95%;

　　(三)對(duì)參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超出地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額以上的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%;

　　(四)對(duì)連續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的給予地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，支付限額為1萬(wàn)元;

　　(五)對(duì)連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不設(shè)支付限額改為最高支付限額為100萬(wàn)元。

　　七、用人單位未按時(shí)為職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以辦理補(bǔ)繳。為解決因用人單位原因?qū)е聟⒈Ｈ酥袛鄥⒈��?wèn)題，允許用人單位補(bǔ)繳不超過(guò)兩年的醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)繳后年限可合并計(jì)算，但補(bǔ)繳前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)，補(bǔ)繳后新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

　　八、有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)管理調(diào)整

　　一是簡(jiǎn)化了參保人市外轉(zhuǎn)診的流程，不需要參保人到市社保機(jī)構(gòu)辦理，全部手續(xù)只需在定點(diǎn)醫(yī)院辦理，由定點(diǎn)醫(yī)院核準(zhǔn)后向社保機(jī)構(gòu)報(bào)備;

　　二是對(duì)達(dá)到法定退休年齡，未在本市領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的參保人應(yīng)每年定期進(jìn)行指紋驗(yàn)證，避免基金損失;

　　三是加強(qiáng)對(duì)參保人就醫(yī)行為的管理，加大處罰力度，對(duì)參保人轉(zhuǎn)借社會(huì)保障卡供他們?nèi)耸褂谩⑻姿庂I賣的等違規(guī)情形一旦查實(shí)就停止其社會(huì)保障卡記賬功能3個(gè)月至12個(gè)月，社會(huì)保障卡暫停期間發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用需進(jìn)行報(bào)銷且醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付;

　　四是對(duì)參保人遺失社會(huì)保障卡的情形予以規(guī)定，規(guī)定參保人遺失社會(huì)保障卡應(yīng)及時(shí)掛失，由于參保人未掛失導(dǎo)致其社會(huì)保障卡被冒用的，造成的個(gè)人賬戶損失由其本人承擔(dān)。

　　五是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位、單位或個(gè)人的騙保情形明確規(guī)定，查實(shí)的除責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金外，還按國(guó)家《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定予以騙取金額五倍的罰款;同時(shí)對(duì)單位或個(gè)人違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的不誠(chéng)信行為納入本市信用評(píng)價(jià)體系。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師違反規(guī)定造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒絕其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

　　九、關(guān)于與生育保險(xiǎn)制度的銜接

　　生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的過(guò)渡性條款，規(guī)定在生育保險(xiǎn)條例出臺(tái)之前，生育醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的規(guī)定仍按醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。